Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
N a m a :
…………………………………………………………….
(Nama Orang Tua/Wali)
2. U m u r :
…………………………………………………………….
3. A l a m a t : …………………………………………………………….
4. Pekerjaan : …………………………………………………………….
Selaku Orang Tua / Wali / Suami / Istri*) dari :
1.
N a m a :
…………………………………………………………….
(Nama Calon TKI)
2. Tempat / Tgl. Lahir :
…………………………………………………………….
3. A l a m a t : …………………………………………………………….
4. S t a t u s : …………………………………………………………….
5.
Hubungan keluarga
dengan calon : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa
saya tidak keberatan dan secara sadar serta ikhlas memberikan izin kepada anak
/ adik / suami / istri * ) untuk bekerja di luar negeri yang akan dikirim oleh
:
1.
Nama Perusahaan : PT. TKI SUKSES SELALU
2.
A l a m a t : Jl. Terkatung katung Gg. Ru
Demikianlah surat pernyataan
ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta berani angkat
sumpah bila diperlukan.
Mengetahui
:
Kepala
Desa / Lurah
…………………………………
|
…………..tgl………………………
Saya yang
membuat Pernyataan
ditandatangani
orang tua / wali
…………………………………
|
*
Coret yang tidak diperlukan
PJTKI/Permohonan-h2
No comments:
Post a Comment