Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : xxxxxxxxxxxxx
Tempat/Tanggal Lahir : xxxxxxxxx/ xx-xx-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun xxxxxx Desa xxxxxxxx,, Kec.xxxxxxxxx, Kab. xxxxxxxx
Nomor HP : xxxxxxxxxx
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak I (Pertama) dan selanjutnya : --------------------------------------------
Nama : xxxxxxxxxxxxxx
Tempat/Tanggal Lahir : Sibolga/ xx-xx-19xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat KTP : Dusun xxxxxx Desa xxxxxxxx,, Kec.xxxxxxxxx, Kab. xxxxxxxx
Nomor HP : xxxxxxxxxx
Dalam hal ini disebut sebagai Pihak II (Kedua) ----------------------------------------------------------------
---------- Sehubungan kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari Senin, tanggal : xxx April pukul :17.10 wib di Jl.xxxxxxxxxxx depan Toko xxxxxxx Kab.Deli Serdang, antara mobil Truck BK xxxx 00 dalam hal ini milik Pihak I (Pertama) kontra pengendara Sepeda Motor BK xxxx XXX yang dikendarai oleh, nama : M. XXXXXXXXXXX Jenis Kelamin:Laki-laki, PEKERJAAN: Karyawan Swasta, alamat : Dusun xxxx Jl. xxxxxxxxx No.xxx desa xxxxxxx Kec. xxxxxxx Kab. xxxxxxxx, dalam hal ini anak kandung dari Pihak II (Kedua), setelah kecelakaan lalu lintas diatas, anak dari pada Pihak II (Kedua) meninggal dunia ;--------------------------------------------------------------------------------------
---------- Berkenaan dengan hal tersebut diatas kedua belah pihak sepakat membuat Surat Pernyataan Perdamaian sebagai berikut dibawah ini : -----------------------------------------------------------------------
1. Masing-masing Pihak menyadari sepenuhnya bahwasanya kecelakaan lalu lintas diatas, tidak ada kesengajaan, akan tetapi murni karena kelalaian---------------------------------------------------------------
2. Masing-masing pihak sepakat melakukan perdamaian secara kekeluargaan atas kecelakaan lalu lintas diatas---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Masing-masing pihak sepakat agar perkara kecelakaan lalu lintas diatas, diselesaikan secara kekeluargaan dan tidak dilanjutkan ke Tingkat Kejaksaan maupun Pengadilan Negeri.
4. Pihak I (Pertama) memberikan Bantuan Uang Duka Cita secara cash/tunai sebesar Rp. 16.000.000,- (Enam belas juta rupiah) kepada Pihak II (Kedua), Bantuan tersebut telah langsung diterima oleh Pihak II (Kedua) dengan disaksikan oleh beberapa orang saksi-saksi.----------------------------------------------
5. Dengan ditanda tanganinya serta disepakatinya Pernyataan Perdamaian ini, maka kami masing-masing pihak Tidak lagi saling Tuntut Menuntut atau gugat menggugat atas perkara kecelakaan lalu lintas diatas sesuai dengan Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.-------------------------------------------
---------- Demikian Surat Pernyataan Perdamaian ini kami perbuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan maupun paksaan dari pihak manapun, dan untuk menguatkan pernyataan ini, turut kami bubuhi tanda tangan kami dari masing-masing pihak dihadapan para saksi-saksi diatas kertas bermaterai Rp.6.000.----
Medan,xx, xxxxxx, 2018
Pihak Pertama Pihak Kedua
( xxxxxxxxxxxxx ) ( xxxxxxxxxxxxx )
Diketahui oleh,
Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua
1.,xxxxxxxxxxxxxxxx 1.,xxxxxxxxxxxxxxxx
2.,xxxxxxxxxxxxxxxx 2.,xxxxxxxxxxxxxxxx
"Demikian contoh Surat Pernyataan Perdamaian Kecelakaan Lalu Lintas ini, semoga bermanfaat. terima kasih telah mengunjungi blog ini"
No comments:
Post a Comment